Mekanisk Diagnostik og Terapi, McKenzie konceptet

Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT) også kendt som McKenzie Konceptet er udviklet og beskrevet af Robin McKenzie, som er fysioterapeut fra New Zealand. Konceptet har været under kontinuerlig udvikling siden de indledende observationsstudier i 1950´erne. Konceptet er sammenfattet og beskrevet i følgende bøger: "The lumbar spine" publiceret i 1981,"The Cervical and Thoracic Spine" publiceret i 1990 og senest " The Human Extremities", publiceret i 2000. Diagnostikken i MDT er baseret på specifikke diagnoser ud fra symptomrespons frem for strukturspecifikke diagnoser. Dette i erkendelsen af, at det ikke med non-invasive teknikker er muligt selektivt at teste de enkelte strukturer. Behandlingsmæssigt fokuseres der specifikt på at forhindre recidiv. Patientaktiverende behandlingsstrategier er højt prioriteret. Patienten udstyres med viden og forståelse for sammenhænge mellem symptomer og belastning og der udvikles under testproceduren et individuelt øvelsesprogram med fokus på symptomrespons. I de tilfælde hvor det skønnes nødvendigt, suppleres med manuelle teknikker i form af ledmobilisering og manipulation.

 

• Undersøgelsen
• Centraliseringsfænomenet
• De tre syndromer
  • Derangement syndromet
  • Dysfunktions syndromet
  • Postural syndrom
• Behandling af de tre syndromer
• Udvalgt Litteratur 
  

Undersøgelsen:

Subjektiv undersøgelse
Formålet med anamnesen er at opstille en diagnostisk hypotese. Den indeholder en beskrivelse af patienten, identifikation af symptomerne (somatiske, somatisk refererede, radikulære, radikulopatiske, psykosomatiske og atypiske), akut - kronisk problematik, biomekanisk analyse af forværrende og forbedrende faktorer i dagligdagen og identifikation af kontraindikationer i form af gule og røde flag.

Objektiv undersøgelse
Den objektive undersøgelse tester den diagnostiske hypotese. Det originale og unikke ved den objektive undersøgelse er introduktionen af standardiserede repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests til end-range. Disse udføres i det sagittale, frontale eller horisontale plan i både vægtbærende (siddende, stående) og ikke vægtbærende (liggende) stillinger. I sammenhæng med testene monitoreres symptomerne m.h.t. symptom intensitet og lokalisation før, under og efter test. Ca. 40 forskellige bevægelser eller bevægelseskombinationer kan indgå i testen. Derudover indeholder den objektive undersøgelse en vurdering af tab af bevægelighed , en holdningsanalyse, en neurologisk undersøgelse samt differential diagnostiske test for andre led (eks. hofteled eller SI-led) eller andre strukturer (eks. arterie vertebralis insufficiens). Efter undersøgelsen klassificeres patienten. Uspecifikke columna problemer klassificeres som Postural syndrom, Dysfunktions syndrom eller Derangement syndrom. Ikke-klassificerbare columnaproblemer vil kræve yderligere test.

Top

Centraliseringsfænomenet:

Definition af Centralisering
Symptomer , der stammer fra ryggen og er refereret distalt til ekstremiteten, vil som resultat af repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests til yderstilling, forsvinde fra deres mest perifere lokalisation og progredierende bevæge sig op mod ryggen. Idet centraliseringen foregår kan der komme en signifikant øgning af den centrale smerte i ryggen. Fænomenet kan ofte identificeres under den første undersøgelse og er en vigtig prognostisk og terapeutisk faktor. Centraliseringsfænomenet ses kun ved Derangement syndromet.

Top

De tre syndromer:

Derangement syndromet er ofte forbundet med konstante symptomer. Symptomerne kan være lokale, men er ofte refererede eller radierende til ekstremiteten. Det er hos Derangement syndromet man ser de akutte afværge holdninger . Repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests i en given retning vil kunne centralisere symptomerne og give en hurtig blivende bedring i smerte niveau/-lokalisering og bevægelighed. Bevægelser eller statiske stillinger i den modsatte retning vil periferisere symptomerne og medføre hurtigt tiltagende symptomer og nedsat bevægelighed. Denne hurtige ændring i symptomlokalisering og intensitet, som kan ske inden for minutter, er karakteristisk for derangement syndromet. Hypotesen bag derangement syndromet er, at smerten opstår som følge af anatomisk brud eller fejlplacering i det intervertebrale ledkompleks. Mekanisk kompression på discus i èn retning vil øge fejlplaceringen og kompression i modsatte retning vil reducere fejlplaceringen, hvilket afspejles i patientens symptomatiske og mekaniske respons (periferisering / centralisering)

Behandlingen af derangement syndromet er opdelt i 4 stadier:

1. Reduktions fasen:
   Indledningsvis instrueres patienten i passive mobiliserende øvelser eller statiske stillinger i den retning, som under undersøgelsen, centraliserede patientens symptomer. Almindeligvis opnås hurtigt en blivende bedring i smerteniveau og bevægelighed samt en reduktion af afværge holdninger som eksempelvis kyfose og scoliose .I mange tilfælde vil patienten selv kunne reducere fejlplaceringen og dermed blive uafhængig af terapeut teknikker. I ca. 20-30 % af tilfældene er det nødvendigt i en fase at supplere med øget mekanisk kraft i form af terapeut overpres, ledmobilisering eller manipulation.
2. Bevare reduktion:
   Patienten udfører regelmæssigt den øvelse som centraliserer symptomerne ( eks. hver anden time). Indtil patientens tilstand er stabiliseret, er det ligeledes vigtigt, at han undgår bevægelser eller stillinger der vil øge fejlplaceringen igen. Dette opnås gennem holdningskorrektion og fokus på retningsbestemt ergonomi.
3. Genvinde fuld funktion:
   Når patientens symptomer er centraliseret og forsvundet og tilstanden er stabil, skal patienten genvinde fuld funktion i alle retninger igen. Behandlingsprincippet i denne fase er som for Dysfunktions syndromet, dog med stor opmærksomhed på at symptomerne ikke må periferisere.
4. Profylakse:
   Gennem de ovenstående tre faser inddrages patienten i alle aspekter. Herved opnås en forståelse for sammenhænge i problematikken og dermed mulighed for at forhindre recidiv.

Dysfunktions syndromet er karakteriseret ved intermitterende symptomer og nedsat bevægelighed i columna i en eller flere retninger. Smerten reproduceres straks, patienten er i yderstilling og forsvinder, når han fjerner sig fra yderstilling. Den samme mekaniske kraft vil hver gang reproducere den samme smerte. Der ses ingen hurtige blivende ændringer i smerteniveau eller bevægelighed.
I dysfunktionen er bløddelsvæv indenfor eller omkring det involverede segment forkortet, har reduceret elasticitet / extensibilitet eller indeholder kontrakt arvæv. Hovedårsagen til udvikling af dysfunktion er fravær af adækvate bevægelser(specielt i forbindelse med opheling), hvorved der opstår ændringer i bløddelsvævet. Smerten opstår med andre ord som følge af normalt stress i yderstilling på kontrakt væv.
Formålet med behandlingen er at remodellere de strukturer, der er årsag til nedsat bevægelighed i ryggen og udløser smerte, når segmentet bringes i yderstilling. Dysfunktion er en langsom reversibel patologisk tilstand. Behandlingen vil bestå af dynamiske passive bevægelser til yderstilling af ryggen i den retning, som under undersøgelsen er nedsat og reproducerer smerten. Effekten af "Continuous Passive Movement (CPM)" på collagen væv angives i litteraturen til at remodellere og styrke vævet ved intermitterende mekanisk stress. For at opnå en effektiv remodelleringsproces skal kraften i øvelsen være stor nok til at reproducere en spændingssmerte i yderstilling. Øvelsen skal udføres ofte (eks. hver anden time) og behandlingen vil strække sig over over en længere tidsperiode. Behandlingen suppleres sjældent med terapeut teknikker i form af ledmobilisering og manipulation.

Postural syndrom er karakteriseret ved lokale intermitterende smerter, som kun opstår ved statisk belastning i yderstilling over længere tid. Patienten har fuld og smertefri bevægelighed i alle retninger. Smerten kan ikke reproduceres ved dynamiske testbevægelser men kun ved statiske tests. Smerten opstår med andre ord som følge af abnormt statisk mekanisk stress på normalt væv. Behandlingen er ofte af mere pædagogisk karakter og applikationen af specifikke manuelle teknikker er aldrig indiceret.
Udgangspunktet for succes er patientens forståelse og indsigt i problemet. Selve behandlingen vil ud over information bestå af holdningskorrektion og ergonomi med fokus på at undgå statiske yderstillinger.

Top

Behandling af de tre syndromer:

Opnåelse af succes med selvbehandlingsprincipperne er naturligvis afhængig af terapeutens evne til at klassificere patienten korrekt. Postural -, Dysfunktions- og Derangement syndromet er tre separate, unikke og helt forskellige patient grupper, som kræver hver sin type behandling (se under beskrivelsen af de tre syndromer). Den type symptomrespons, som indledningsvist ledte frem til klassificeringen, er også den type respons, der vil guide terapeuten i behandlingen m.h.t. udgangsstilling, bevægeretning, kraft og dosering.
Adækvat symptomrespons for Dysfunktionssyndromet er en reproducering af symptomerne i yderstilling, som forsvinder igen, når patienten vender tilbage til neutral stilling. Patienten vil over uger få tiltagende bevægelighed og aftagende smerte i yderstilling.
Adækvat symptomrespons for Derangement syndromet er reducering af symptomintensitet, centralisering af symptomer samt øget bevægelighed. Ændringerne opstår hurtigt, ofte inden for minutter.
Adækvat symptomrespons for Postural syndrom er, når patienten kan indtage alle statiske stillinger uden at der produceres smerte.

Kraftprogression: 

De individuelle uspecifikke mekaniske ryg problematikker vil kræve forskellige grader af mekanisk kraft/påvirkning for at tilstandene normaliseres. Behandlingsretningen er fundet gennem diagnostikken. Patientaktiverende behandlingsstrategier prioriteres. Dette sker i form af mobiliserende øvelser og holdningskorrektion. Såfremt der ikke opnås en symptom- eller mekanisk respons, som indikerer blivende positiv ændring i tilstanden (se behandling af de tre syndromer) ændres kraften i behandlingsretningen indtil en hensigtsmæssig symptomatisk og mekanisk respons opnås (se tabel 1)

Tabel 1.

Kraft progressionIntervention

Patientens egne øvelser
Patientens eget overpres på bevægelserne

Terapeut overpres på bevægelserne

Terapeut ledmobilisering

Terapeut manipulation

Uafhængig af terapeut/ aktiv

Delvis afhængig af terapeut

Afhængig af terapeut / passiv

Der foreligger i dag en del videnskabelige undersøgelser på MDT, McKenzie konceptet m.h.t reliabilitet, validitet, prognose og effekt. Der henvises til Med-line med søgeordene: Low back pain; Centralization phenomenon; prognosis; outcome prediction; rehabilitation; reliability and validity.

Top

Udvalgt litteratur:

Donelson,R, C Aprill, R Medcalf, W Grant, 1997, A prospective study of centralisation of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence: Spine, v. 22, p. 1115-1122.

Donelson,R, K Murphy, G Silva, 1990, Centralisation Phenomenon: Its usefulness in evaluating and treating referred pain.: Spine, v. 15, p. 211-213.

Long,A, 1995, The Centralisation Phenomenon. Its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain.: Spine, v. 20, p. 2513-2521.

Razmjou,H, J F Kramer, R Yamada, 2000, Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanicl low-back pain.: Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, v. 30, p. 368-389.

Stankovic,R, O Johnell, 1995, Conservative Treatment of Acute Low-Back Pain. A 5-Year Follow-up Study of Two Methods of Treatment: Spine, v. 20, p. 469-472.

Werneke,M, D L Hart, D Cook, 1999, A describtive study of the Centralisation Phenomenon. A Prospective Analysis: Spine, v. 24, p. 676-683.

Top